出了質量事故,一般都是要寫一份事故分析報告,因為質量事故是大家關注的焦點,涉及利益相關的的人比較多,這樣的報告必須是高質量的,必須能經受住時間的檢驗。
質量事故一般都是要按照“四不放過”的原則進行處理,原因分析、安全整改設施、懲罰責任人和教育員工。
一個高質量的質量事故分析報告一定要緊扣原則,既要就事論事,也要根據這件事情來定未來怎么辦。
一份高質量的事故分析報告是用于懲罰責任人的實實在在的依據,而事故分析報告本身就形成了一份優質的教育群眾的培訓教材。
如果事故分析報告質量不高,草草了結,導致的結果往往就是是責任人即使受了懲罰也不服氣,員工議論紛紛,這樣的事故分析報告就是不合格的。
事故原因分析一定要精確清晰,抓問題要抓到根上,從事故表象向內部深挖,要一層一層分析直到再也分不出層為止,不能出現含糊其詞的情況。
一般分為直接原因和間接原因,直接原因是直接導致事故發生的最根本的客觀原因,一般來說,直接原因只有一個。間接原因是分析直接原因的原因,也就是說間接原因是圍繞直接原因來展開的,直接原因和間接原因在邏輯結構上構成了一層和二層的關系,間接原因可以有很多種,內部也是分層次的,大的方面分為技術分析和管理分析。
技術分析往往是從客觀上找原因。
如車間材料的材質、各種物品的物理屬性,涉及危險化學品的還要從化學性質、反應機理上去找原因。這還不算完,比如說分析出了材料的材質有問題,還要分析是材料材質選型有問題,還是材料老化問題。
如果是材質選型有問題,是不是缺少相應的國家標準或者行業標準,缺少標準下一步就是制定標準。如果是有標準,是不是標準制定的不完善,不完善就要對標準進行修訂。如果是有標準,而且是完善的,就是未按標準執行,那就要分析為什么沒有按標準執行?是設計的問題、采購的問題、出入庫領料的問題、還是安裝施工的問題。比如說如果是采購的問題,那就是要分析一下,為什么出現了采購問題?是采購流程有問題,還是人員技能的問題,還是有人采用了不正當的手段以次充好等等。
管理分析往往是從主觀上找原因。
從主觀上找原因,幾乎是所有組織管理層一致的要求,有的時候甚至就是最重要的原因。
一方面來說,所有事故的產生都跟人脫離不了干系,人的問題就是管理的問題,另一方面,出了事故如果跟所有的人都沒有關系,那就是不叫事故,那種叫做災害,比如地震、海嘯之類的災害。
管理分析一般比較容易進行,因為所有的管理都是有系統有結構的,一個工作的開展,從組織策劃、人員準備、工具準備、任務安排、任務執行、任務檢查都是有著比較完善的措施,從古到今,從國內到國外有無數可以使用的管理方法。
管理分析可以用到的就是類似于對標的方法,用一個理想的工作模式去對標發生事故的組織(公司),去看到底是哪里出了問題。
這里要注意的就是原因不能找的太寬泛,不能太空洞,一定要細化到點。舉個例子就是,事故原因里不能寫員工的意識不強,意識這個東西不能量化,什么是強,什么是不強,沒辦法衡量,這個原因就算是寫上了也落不到實處,到后期檢查整改進度的時候也拿不出整改結果。
總之,事故原因分析一定要由面到點,從事故表象的面逐步去找到引起事故發生的具體的點,這有點像醫學治療中的靶向治療,一定要精準定位,從表面一路深挖到具體的點。
事故原因分析是整個事故處理的排頭兵,是為后續的安全整改、懲罰責任人和教育群眾做基礎的,有一個因必須在后續的工作中對應一個果。
安全整改措施一定要具體、要細致、要量化、有指標、有節點、有時限、有結果反饋。有了前面細致入微的原因分析,對應提出安全整改措施,相對比較容易。需要注意的就是,一定要實事求是地提措施,任何脫離實際的措施都是沒有意義的。
如果需要提出對責任人的懲罰意見,那么懲罰責任人的意見是建立在詳實細致的事故分析的基礎上的,要用事實說話,用證據說話,讓責任人真正意識到自己的問題,同時按照組織規章和事故影響的大小選擇合適的懲罰方式,真正起到懲前毖后、治病救人的目的。
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