某公司使用這樣一個零件，工人在裝配時，經常出現位置裝反的情況。管理人員對工人反復進行質量意識教育，甚至對操作者進行了考核，但裝反的問題依然時有發生。
01、員工的問題是管理不到位造成的
后來，公司領導外出參加了《豐田質量管理》的培訓，回到公司后，就召集了相關干部，對上述的這個問題進行了分析。
領導先將五個零件放在了會議桌上，然后問道：“員工為什么出現操作錯誤?”
有人立刻回答：“因為員工的質量意識薄弱，不遵守操作規程，所以出現了錯誤。”
領導繼續發問：“那我們采取了什么措施呢?”
有人回答：“加大了考核力度。”
領導沉默了一會，一字一頓的說道：“如果由在座的諸位，去現場裝配這個零件，連續干上10天，你們能否保證不裝反?”一邊說著，一邊指向桌面上隨意放置的五個零件。
會場一片沉默，誰都沒有絕對的把握。
“看來人無完人，誰都沒有把握做到，那么，憑什么要求員工做到?”
緊接著，領導話題一轉說：“我出去參加培訓后，懂得了一個道理，員工的問題就是管理者的問題，員工的錯誤，是管理者只提出要求，而沒有給出有效方法造成的。下面，請各位用30分鐘時間，到現場觀察員工為什么會出錯，并提出切實的解決方案。”
02、防錯不是技術，而是管理者意識
30分鐘很快就過去了，參會人員一邊討論著，一邊回到了會議室。
設計人員率先發言：“這個零件的上下部分直徑一致，員工不留心就容易裝反，所以可以讓有’槽’的一邊直徑大于鋼板孔徑，就能避免操作出錯。”
工藝人員繼續發言：“可以在裝配定位的時候，加上一個識別環槽的定位，如果裝反，那么零件就裝配不進去。”
“非常好，”領導很滿意下屬們的理解轉化能力，“不過，還有沒有更簡單，快速見效的方法呢?”
一位坐在后排，正在實習中的大學生怯怯的舉手，請求發言。
“我就在干這個活，每天要做上百次這個零件的裝配，很難始終關注裝配正確與否，如果零件擺放混亂，就容易出錯。能否讓轉運箱中的零件擺放方法一致，我們一拿起來，就是正確的裝配位置呢?”
“好，這個方法可以立刻使用，而且成本最低。”領導當機立斷的表態，“你們幾個，先從零件轉運的擺放方法開始改進，將這個措施立刻貫徹下去。”
03、進一步理解“質量在工序內保證”
豐田的TQM體系落實到現場，就是實現‘自工程完結’，即‘質量在工序內保證’。其手段不是依靠加強檢驗，而是識別影響本工序質量的影響要素，在各個職能部門協同努力下，讓本工序不管誰來操作，只要符合‘作業要領’，就必然做出合格的產品。
影響工序質量的有三類要素：設計要素、生技要素、制造要素。
4. 內部審核發放給相關部門的糾正措施單，基本是由品管部門自行填寫完成。
1 . 設計要素
a . 無法制造次品的構造
b . 讓作業者判斷良否的構造
c . 易操作的構造
2 . 生技要素
a . 條件明確有工程能力
b . 不發生誤次品、工程遺漏等的工程設計
c . 產生不良品時、自動停止生產線與設備的生技構造
d . 維修基準明確
3 . 制造要素
建立一個能充分提出意見的體制，共同為“品質的易造性”而進行改善。最終實現‘不制造不合格、不接受不合格、不流出不合格’。
上述的案例側面反應了一個質量大師朱蘭和戴明的觀點：85%的質量問題來自管理，15%的質量問題來自員工。如果現場有質量問題，多從管理入手更能解決根本問題。
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