【PSM.變更管理】Equilon Enterprise公司延遲焦化裝置火災事故帶給我們哪些啟示
工藝裝置發生故障后，相關人員通常會依據相應規程來進行操作處理，但是任何操作都有可能遇到規程之外的情況，這時就需要借助工藝安全管理（PSM）中的變更管理來確保故障整治操作的正常進行。比如：1998年11月25日，美國Equilon Enterprise公司發生的延遲焦化裝置火災事故。
一、事故經過
1998年11月24日，一場暴風雪導致煉油廠發生停電，不僅生產被中斷，蒸汽也被停止。盡管供電在2小時后就得到恢復，但蒸汽卻是在10個小時后才恢復了生產。這期間，在加熱爐和有部分進料的焦炭塔之間的管線中充滿的焦狀原油慢慢變冷并開始凝固。由于管線堵塞，操作人員無法通過正常的線路把蒸汽注入到焦炭塔中。
1996年，該煉油廠曾發生過一起部分進料的焦炭塔生產被中斷的情況。當時，大量由水、重油和焦炭組成的混合物立即從塔中噴射出來，造成了很大的危險，事后的清塔作業也非常麻煩。事發后，該煉油廠的內部調查組建議對部分進料的焦炭塔的冷卻和清空作業制定一套書面程序，但該建議一直未得到采納和實施。
發生火災當天，工藝主管和操作人員都沒有正式清塔程序。由于工藝主管非常清楚以前發生事故的嚴重性，因此他命令夜班人員不要向塔內加水，讓焦炭塔在夜間自然冷卻。第二天早晨，工藝主管與操作人員開會決定如何清塔，當時沒有任何可以提供技術支持的工程師在場。
現場人員發現焦炭塔底法蘭的突出部分摸起來很涼，他們認為，由于部分塔壁摸起來很涼，并且測溫儀的指示溫度僅為230華氏度，塔內肯定不會太熱，只要先向塔內注入一些蒸汽，打開焦炭塔肯定不會出現任何問題。
塔頂封頭上的螺絲卸掉后，封頭被拆下來。塔底封頭上的螺栓卸掉，整個封頭用液壓升降平臺頂住，之后，操作人員將液壓平臺降下。此時，目擊者稱聽到刺耳的嘶嘶聲，并看到一股白色的蒸汽云從塔底噴出，噴出的熱原油蒸汽立刻著火。工藝主管、工藝員及輔助作業的4名承包商人員葬身火海，無一生還。
事故發生后，Equilon公司對液壓升降平臺的控制位置重新進行了部署，允許員工在打開焦炭塔時，在距塔較遠的位置進行操作。
二、汲取的教訓
化工企業應該建立生產偏差管理制度。有的公司在硬件發生變化時會采用系統的變更的管理辦法。Equilon公司的事故給我們的啟示是，變更的管理制度必須將異常情況、程序變更及標準操作條件偏離的內容包括在內。
為了使變更的管理系統能夠有效運行，現場人員必須要知道如何確定哪種操作偏離情況需要進行進一步研究、檢查。操作程序中必須明確地說明各種工藝變量的限制條件。經過相關變更的管理制度培訓的現場人員只有了解有關的工藝變量限制條件后，才會清楚何時采用變更的管理系統。
當確定某一偏離條件需要采用變更的管理程序后，管理層就應該召集適當的人員并集中相關的資源對具體情況進行分析研究。為了能夠全面地識別出潛在的風險、制定出防護措施并提出切實可行的行動方案，參與的人員應盡可能地涵蓋各個專業及各種技能。
對于Equilon公司來說，如果“變更”的情況是由既精通操作，又熟悉安全程序及工程計算的團隊來管理，則該事故完全可以避免。該公司的一個調查組在1996年曾建議制定一套關于部分充裝的焦炭塔的冷卻和清空書面程序，如果該程序已經制定并執行，也可能會避免事故的發生。
針對變更的復雜程度及變化范圍，應該進行正規的風險分析。對于Equilon公司這起事故，如果事先進行了風險分析，就很可能會發現溫度讀數的局限性及在當時的情況下打開焦炭塔是極不安全的操作。此外，還會識別出可能會有大量高溫液體泄漏的巨大風險。
面對異常工藝條件下的裝置故障，操作人員首先需要評判操作規程的可行性，如果規程不符合當前實際，則需要運用工藝安全管理（PSM）思維，從變更管理的角度來進行裝置的檢修與維護。
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