深圳ISO9001認證：醫院ISO9001認證內審中常見問題
醫院ISO9001認證內審工作的好壞，直接關系到醫院ISO9001認證的持續運行效果。
1 醫院ISO9001認證容易受檢查表的約束 對內審過程缺乏重點和必要的靈活性按照一般內審程序，在對內部體系實施審核之 ，內審組長要根據有關文件要求，編寫好《內部審核檢查表》，目的是提供內審員在現場審核時，照此實施審核，既能控制審核節奏，又能保持審核路線。對內審員來說無疑是一 必不可少的工具，但對建立質量管理體系不久的醫院兼職內審員來說，卻有著很 的又難以避免的副作用。 實踐中，內審員很容易依賴檢查表，并受檢查表的約束。檢查表中規定的檢查內容都非常全面，內審員在 面面俱到中往往忘記重點，忘記對關鍵環節的重點審核。在審核現場還容易被檢查表牽著鼻子走，遇到檢查表中未提及的問題不知怎樣靈活應對，來抓住這個潛在的審核線索，而讓這個線索從眼皮底下溜過。如:一審核小組在某病區審核時，明明發現某護工向患者說了不合適的話，造成患者心理負擔或對醫務人員產生誤會，就因為檢查表中沒有檢查護工的內容，該內審員就把這個潛在事項放過了。這種放過就等于自動放棄一個絕好的對體系的改進機會。
對策:（1）編寫檢查表時注意突出重點。方法是:在編寫之前，除了認真學習有關體系文件外，還要 方面收集審核對象的動態信息，如:最近時有發生的質量問題、患者投訴、顧客需求的變化情況、領導層所關注的、內部職工的有關建議等，以及上次審核發現的不合格項。應將這些資料所提示的問題，對照相關服務要求，作為審核中要突出的重點。
（2）使用檢查表時要保持必要的靈活性。依靠不等于依賴，用好檢查表， 要用活檢查表。對現場臨時發現的潛在審核線索，不能輕易放過，更不能不予理會。而應該對它及時跟進或記錄下來另找時間審核。如對上述臨時發現的護工問題，首先應立即引起注意，這是內審員應具備的職業敏感。也可以和組長聯系及時報告這個問題，提請質管辦或有關部門補充或完善相關的護工管理制度。
2 醫院ISO9001認證對審核發現的不合格事實的判定,容易膚淺于表面 缺乏必要的追溯內審員在審核后，要把審核發現的不合格項填寫到《不合格/糾正、預防措施表》中的“不合格事實”一欄中，要求對不合格事實進行簡單描述，并指出造成該不合格項的責任環節，以及所違背的規定條款。對此，內審員往往容易就事論事，把責任環節指定在膚淺的表面，而不去進行必要的追溯，膚淺的原因必定要給下一步的改進效果大打折扣。如:一名內審員在給某專科門診開出的《不合格/糾正、預防措施表》中，對不合格事實這樣寫道:“在門診某科室現場發現一名進修醫生開出的處方，未經帶教醫師的審核蓋章，就直接交由病人取藥，這名進修醫生的做法不符合醫院《對進修醫生的帶教管理規定》”，判為“一般不合格”。當內審員就此事和該進修醫生溝通時，對方對這樣的判定表示勉強接受。在后來改進過程中，這位當事人很不以為然，改進效果就可想而知了。為什么?就是因為這個“不合格”沒有判在根子上，對方口服心不服，對“改進”自然就抱應付態度了。對策:對現場發現的“不合格”證據進行描述時，內審員應多用聯系的、系統的觀點去跟蹤追溯，尋找深層次責任，即以現場審核證據為切入口，沿程序路線層層追溯，尋找根本原因和最終責任人。只有這樣才能確保改進效果。追溯方法很多，其中由法國人最早提出的“三步法”應用較為廣泛。以上述“不合格”事項為例，我們試用“三步法”進行追溯:經過三步“為什么”的追溯后，找到不合格的根本原因:是由于醫院對有關制度的執行缺乏強制性措施，從而削弱了制度本身的約束力所致。好的內審員應具備對一個問題的追溯意識和追溯能力，要善于順藤摸瓜，捕捉根本。透過現象，把“不合格”判在根本處，這不僅能令當事人心服口服，而且會使改進工作達到預想的結果。
3 醫院ISO9001認證對“不合格”的處置方法容易簡單化，使“PDCA”循環流于形式
我們說，內審的最終目的，不是為了找出審核發現，得出審核結論，而是以此為良機，對醫院局部和整體質量管理體系進行有效整改，從而改善體系，提升體系運行的能力。實踐中，內審組在處置“不合格”事項時，容易簡單行事，犯一概而論的錯誤。即把所有審核發現的“不合格”，一律填寫《不合格/糾正、預防措施表》，交由責任部門或責任人對其進行原因分析、制定糾正或預防措施，實施糾正，再由內審員驗證實施結果，驗證合格，即表示完成了第二次“PDˉCA”循環。由于把所有的“不合格”，即需要與不需要的，該進行與不該進行的，統統要求經過一番“PDCA”循環，造成一些科室和人員對此種要求認為太“小題大做”而引起態度上的漫不經心，從而把這個原本科學的持續改進方法流于形式了。對策:要正確掌握和領會《標準》中對“糾正”與“糾正措施”這兩種糾正方法的定義以及相互之間的區別和聯系。“糾正”是為了消除已發現的不合格所采取的措施。“糾正措施”是為了消除已發現的不合格項的原因所采取的措施。其“區別”表現在二者的糾正方法有所不同;“聯系”則表現為二者對“不合格”的態度是一致的，即進行糾正。在內審程序進行到改進階段時，內審組應對所有不合格項進行逐項研究、分析，區分開哪些屬于必須采取“糾正措施”的，哪些屬于可以直接糾正的。 一般來說，對實屬偶然發生的、個別的、簡單的、淺表性的、不存在深層次原因的不合格項，可采取“糾正”的方法，即進行直接改進，就地消除不合格項;而對存在深層原因的、比較嚴重的、有一定代表性的、有較大影響的、有關聯性的不合格項，則必須采取“糾正措施”，即“PDCA”循環方法實施根本性糾正，使類似不合格項不再重復發生。現實中，絕大部分“不合格”屬于簡單的“不合格”，完全可以用“糾 正”的方法（在現場或事后）實現立即改進。而審核組可以用主要精力對極少 確實需要采取“糾正措施”的不合格項，實施認認真真地“PDCA”循環，實現有效改進，達到審核目的。
4 醫院ISO9001認證在內審過程中，容易重結果，輕改進，影響審核效果。
可能是受到傳統檢查方法的影響，加上不少審核對象將注意力放在審核結果上，受此影響，內審員的注意力也容易被引向重結論，輕改進的錯誤方面。如:在內審末次會議上報告審核結果時，各審核小組會不知不覺地詳細報告審核發現和結果判定，而對接下來應如何進行原因分析和改進，就有些“輕描淡寫”一帶而過。內審員的這種重結果輕改進的態度，還表現在以下幾個方面:（1）對不合格事實的描述就事論事，不能切中事實的根本;（2）跟蹤審核時，不首先審核所分析的原因和制定的措施，只單純地驗證改進結果。事實上，這樣的結果即使有效，也是短暫的，難以保持;（3）跟蹤審核后，不能及時把可能引起原文件修改的有效措施提交質量管理部門實施文件修改，使類似不合格有可能重復發生;（4）對跟蹤審核仍不合格的，不去幫助對方再次分析原因，制定措施，而是消極地進行簡單再跟蹤，有的甚至不了了之。對策:內審員要牢記“持續改進”是質量管理體系的靈魂。不抓好持續改進，當初建立起來的醫院質量管理體系就會在短期內名存實亡，工作中就會出現“兩張皮”現象。內審組要注意末次會議上報告審核結果后，應立即向大家強調，審核過程由此進入到了最重要的改進環節，相關部門應給予足夠地重視。同時，審核過程不能出現停頓，以免造成“告一段落”的錯覺。要向責任部門提出改進期限，督促其按期完成改進。內審員在實施跟蹤審核時，應按期限規定及時跟蹤。對跟蹤結果要及時形成書面報告，并發放到一定范圍內。
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