Number 01 .什么是首件
[案例說明]：
A廠是專業的汽車車架生產廠商。
近期，其生產的一批車架因為焊接問題，導致車架斷裂的嚴重質量事故。
經過調查確認，是焊接的時候電壓偏低，致使焊接熔入深度不足。但是調查生產當日的首件檢查記錄、焊接設備電壓確認表發現都沒有問題。
再繼續分析當日生產的所有產品，及當日的其它異常事項。發現生產當日中間因A廠的變壓器燒毀，A廠曾經停電1小時，停電后再生產的車架全部出現了焊接問題。
而當日生產的人員認為首件已經檢查過了、焊接設備也已經點檢過，在停電后就沒有再進行了。
[原因分析]：
不良現象：車架斷裂
一次因：焊接熔入深度不足致使焊接不良。
二次因：設備的電壓不足，而A廠的生產人員沒有確認到。
三次因：A廠的生產人員沒有進行停電后的首件檢查及設備電壓確認。
四次因：A廠的生產人員認為首件只是當日生產的第一件，沒有認知到停電生產的第一件也應該是首件，也應該首件檢查和設備點檢。
五次因：A廠對“什么稱為首件”認知不足。
[預防措施]：
立即在工廠內宣傳、教育、張貼“什么稱為首件”如下：
每日開機后之首件
換件生產后首件
機器故障修護之首件
模治具修護或調整后之首件
品質問題點對策后之首件
作業人員更換后之首件
作業條件重新設定后之首件
停電后之首件
收工前之首件
[案例反省]：
進行首件檢查的目的就是為了確認剛開始生產時的人、機、料、法是否符合設定的標準。
當人、機、料、法有變化的時候，就應該重新進行確認。這樣才能保證生產的一致性。
Number 02 .首件成為不良品
[案例說明]：
B廠是一家專業的汽車玻璃生產廠商。
2023年其總共發生了數十片焊接在玻璃上的天線端子脫焊的質量問題。
B廠一直無法查出發生脫焊不良的原因，因此就將其歸咎為偶發問題點，認為是無法避免的。
但是最近調查卻發現，發生脫焊不良的玻璃幾乎都是每天生產的首件產品。
首件為什么會發生不良呢?
再經過詳細調查，發現B廠的焊接作業員每天在開始焊接前，都會先利用一片玻璃來進行試焊接，然后根據電流表顯示的數值來調整焊接電流。
因此，往往第一片的焊接電流不符合標準，焊接強度不足;但第二片玻璃由于電流調整正確了，焊接強度也就沒有問題了。
B廠的作業人員也沒有對第一片玻璃進行特別的處理，依據正常交貨。這樣首件就成為了不良品。
[原因分析]：
不良現象：B廠在2023年，其總共發生了數十片焊接在玻璃上的天線端子脫焊的質量問題
一次因：天線端子焊接的強度不足。
二次因：天線端子焊接的電流不符合標準。
三次因：每天第一片玻璃天線端子焊接的電流不穩定。
四次因：B廠的焊接作業員每天在開始焊接前，都會先利用一片玻璃來進行試焊接，然后根據電流表顯示的數值來調整焊接電流。所以第一片玻璃焊接的時候電流極其不穩定。
五次因：B廠的作業員沒有意識到，首件也是生產中的異常，除了對生產條件要認真確認外，對首件的完成品的檢驗也要加強。
[預防措施]：
在第一片玻璃焊接之前，先利用試作品來進行電壓的調整。
對第一玻璃焊接的生產參數也要管制，確認完全符合標準才能將產品判為合格品。
[案例反省]：
品質管理中，對生產中的異常要特別的關注。但是大多數工廠沒有認識到每天生產的首件也是異常，應該特別關注。
Number 03 .末件成為不良品
[案例說明]：
C廠是專業的汽車高壓管生產廠商。
最近發生一起因其生產的高壓管漏油，而導致汽車翻車的嚴重質量事故。
經過C廠對漏油的高壓管進行分析發現，高壓管接頭的螺牙被二次加工過，無法有效的密封。
再經過調查發現，該高壓管的接頭是當天生產中的最后一根。末件為什么會成為不良品呢?
再經過調查，原來當天的作業員加工到最后一根高壓管的接頭的時候，因為下班時間已經到了，就將生產到一半的接頭留在機器上。
而等到第二天的時候，另一班的作業員又從頭開始加工這根接頭。最終導致這根高壓管的接頭被二次加工。
[原因分析]：
不良現象：汽車翻車的嚴重質量事故
一次因：汽車內的高壓管接頭漏油。
二次因：高壓管接頭的螺牙被二次加工過，無法有效的密封。
三次因：兩班的作業人員重復加工高壓油管的接頭。
四次因：前天的作業員加工到最后一根高壓管的接頭的時候，因為下班時間已經到了，就將生產到一半的接頭留在機器上，而等到第二天的時候，作業員又從頭開始加工這根接頭。
五次因：C廠沒有對末件進行有效的管理。
[預防措施]：
規定作業人員在下班前，需將產品的工序全部完成后才能結束工作。
若由于特殊原因(如停電等)則需和下一班人員進行充分的交接。并對該件進行特別檢驗。
[案例反省]：
除了首件外，末件也是生產中異常點，也需要我們特別的管制。
如果在生產及品質管理中，我們都能夠知道我們的異常點在哪兒，并且對它們進行有效的管制，那么我們離0不良也是不遠了。
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