出了質(zhì)量事故，一般都是要寫(xiě)一份事故分析報(bào)告，因?yàn)橘|(zhì)量事故是大家關(guān)注的焦點(diǎn)，涉及利益相關(guān)的的人比較多，這樣的報(bào)告必須是高質(zhì)量的，必須能經(jīng)受住時(shí)間的檢驗(yàn)。
質(zhì)量事故一般都是要按照“四不放過(guò)”的原則進(jìn)行處理，原因分析、安全整改設(shè)施、懲罰責(zé)任人和教育員工。
一個(gè)高質(zhì)量的質(zhì)量事故分析報(bào)告一定要緊扣原則，既要就事論事，也要根據(jù)這件事情來(lái)定未來(lái)怎么辦。
一份高質(zhì)量的事故分析報(bào)告是用于懲罰責(zé)任人的實(shí)實(shí)在在的依據(jù)，而事故分析報(bào)告本身就形成了一份優(yōu)質(zhì)的教育群眾的培訓(xùn)教材。
如果事故分析報(bào)告質(zhì)量不高，草草了結(jié)，導(dǎo)致的結(jié)果往往就是是責(zé)任人即使受了懲罰也不服氣，員工議論紛紛，這樣的事故分析報(bào)告就是不合格的。
事故原因分析一定要精確清晰，抓問(wèn)題要抓到根上，從事故表象向內(nèi)部深挖，要一層一層分析直到再也分不出層為止，不能出現(xiàn)含糊其詞的情況。
一般分為直接原因和間接原因，直接原因是直接導(dǎo)致事故發(fā)生的最根本的客觀原因，一般來(lái)說(shuō)，直接原因只有一個(gè)。間接原因是分析直接原因的原因，也就是說(shuō)間接原因是圍繞直接原因來(lái)展開(kāi)的，直接原因和間接原因在邏輯結(jié)構(gòu)上構(gòu)成了一層和二層的關(guān)系，間接原因可以有很多種，內(nèi)部也是分層次的，大的方面分為技術(shù)分析和管理分析。
技術(shù)分析往往是從客觀上找原因。
如車(chē)間材料的材質(zhì)、各種物品的物理屬性，涉及危險(xiǎn)化學(xué)品的還要從化學(xué)性質(zhì)、反應(yīng)機(jī)理上去找原因。這還不算完，比如說(shuō)分析出了材料的材質(zhì)有問(wèn)題，還要分析是材料材質(zhì)選型有問(wèn)題，還是材料老化問(wèn)題。
如果是材質(zhì)選型有問(wèn)題，是不是缺少相應(yīng)的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，缺少標(biāo)準(zhǔn)下一步就是制定標(biāo)準(zhǔn)。如果是有標(biāo)準(zhǔn)，是不是標(biāo)準(zhǔn)制定的不完善，不完善就要對(duì)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。如果是有標(biāo)準(zhǔn)，而且是完善的，就是未按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，那就要分析為什么沒(méi)有按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行?是設(shè)計(jì)的問(wèn)題、采購(gòu)的問(wèn)題、出入庫(kù)領(lǐng)料的問(wèn)題、還是安裝施工的問(wèn)題。比如說(shuō)如果是采購(gòu)的問(wèn)題，那就是要分析一下，為什么出現(xiàn)了采購(gòu)問(wèn)題?是采購(gòu)流程有問(wèn)題，還是人員技能的問(wèn)題，還是有人采用了不正當(dāng)?shù)氖侄我源纬浜玫鹊取?/p>
管理分析往往是從主觀上找原因。
從主觀上找原因，幾乎是所有組織管理層一致的要求，有的時(shí)候甚至就是最重要的原因。
一方面來(lái)說(shuō)，所有事故的產(chǎn)生都跟人脫離不了干系，人的問(wèn)題就是管理的問(wèn)題，另一方面，出了事故如果跟所有的人都沒(méi)有關(guān)系，那就是不叫事故，那種叫做災(zāi)害，比如地震、海嘯之類(lèi)的災(zāi)害。
管理分析一般比較容易進(jìn)行，因?yàn)樗械墓芾矶际怯邢到y(tǒng)有結(jié)構(gòu)的，一個(gè)工作的開(kāi)展，從組織策劃、人員準(zhǔn)備、工具準(zhǔn)備、任務(wù)安排、任務(wù)執(zhí)行、任務(wù)檢查都是有著比較完善的措施，從古到今，從國(guó)內(nèi)到國(guó)外有無(wú)數(shù)可以使用的管理方法。
管理分析可以用到的就是類(lèi)似于對(duì)標(biāo)的方法，用一個(gè)理想的工作模式去對(duì)標(biāo)發(fā)生事故的組織(公司)，去看到底是哪里出了問(wèn)題。
這里要注意的就是原因不能找的太寬泛，不能太空洞，一定要細(xì)化到點(diǎn)。舉個(gè)例子就是，事故原因里不能寫(xiě)員工的意識(shí)不強(qiáng)，意識(shí)這個(gè)東西不能量化，什么是強(qiáng)，什么是不強(qiáng)，沒(méi)辦法衡量，這個(gè)原因就算是寫(xiě)上了也落不到實(shí)處，到后期檢查整改進(jìn)度的時(shí)候也拿不出整改結(jié)果。
總之，事故原因分析一定要由面到點(diǎn)，從事故表象的面逐步去找到引起事故發(fā)生的具體的點(diǎn)，這有點(diǎn)像醫(yī)學(xué)治療中的靶向治療，一定要精準(zhǔn)定位，從表面一路深挖到具體的點(diǎn)。
事故原因分析是整個(gè)事故處理的排頭兵，是為后續(xù)的安全整改、懲罰責(zé)任人和教育群眾做基礎(chǔ)的，有一個(gè)因必須在后續(xù)的工作中對(duì)應(yīng)一個(gè)果。
安全整改措施一定要具體、要細(xì)致、要量化、有指標(biāo)、有節(jié)點(diǎn)、有時(shí)限、有結(jié)果反饋。有了前面細(xì)致入微的原因分析，對(duì)應(yīng)提出安全整改措施，相對(duì)比較容易。需要注意的就是，一定要實(shí)事求是地提措施，任何脫離實(shí)際的措施都是沒(méi)有意義的。
如果需要提出對(duì)責(zé)任人的懲罰意見(jiàn)，那么懲罰責(zé)任人的意見(jiàn)是建立在詳實(shí)細(xì)致的事故分析的基礎(chǔ)上的，要用事實(shí)說(shuō)話，用證據(jù)說(shuō)話，讓責(zé)任人真正意識(shí)到自己的問(wèn)題，同時(shí)按照組織規(guī)章和事故影響的大小選擇合適的懲罰方式，真正起到懲前毖后、治病救人的目的。
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