一、醫院質量管理體系實施準備
醫院質量管理體系推行委員會（主任1名，副主任2-5名，事 長1名，文件編寫小組(含組長)20-30人,內審小組(含組長)10-15人）。
由院長任命，以正式文件任命的管理者代表1名，具體負責質量管理體系實施工作。
制定醫院組織結構圖，明確各層次、各科室、各職務相應的管理職責，醫 療服務質量管理人員必須在授權范圍內獨立行使其職權。
對醫院中高層管理者進行醫院管理評價指南、 ISO9001:2000質量管理體系標準學習培訓，并制定相應的激勵措施。
對醫院職能科室人員、基層醫務人員進行ISO9001:2000質量管理體系標準學習培訓，并制定相應的激 勵措施。
二、制定醫院醫療服務質量方針、目標。
參考“一切以患者為中心，救死扶傷，以人為本、實行人道主義 ”的宗旨，結合持續改進醫療服務的管理思想，制定如下質量方針（五大定位）：
思想定位：以病人 為中心，以質量為核心；
觀念定位：今天的質量，明天的市場；
目標定位：努力使醫院成為人 民的健康樂園；
載體定位：高素質的隊伍造就高質量的醫院；
手段定位：強化管理，標準治院 。
三、明確醫院醫療服務環
患者客觀需要調研；
推介自己給患者；
滿足患者要求
四、醫院質量體系要素的選擇和展開原則
結合實際原則；
質量管理原則；
醫院功能原則；
經濟性原則
五、醫院質量活動的確認（重點突出，鮮明準確）
確認醫療服務質量環，質量要素
確認醫療服務特殊質量活動
確認實踐證明行之有效的質量活動
確認突出需要 發展和強化的質量活動
確認相關要素間的質量活動的銜接
六、管理者職責（第五章 管理職責）
1.制定能保證患者滿意的質量方針，質量目標
質量方針內容：醫療服務等級；醫療服務質量形象和信譽；醫療服務質量的各部門各層次目標；在追求質 量目標中所采取的措施；負責實施質量方針的全體人員的作用。
質量目標要求：患者滿意與職業標準和道德相一致 ；不斷改進醫療服務；提高醫療服務的效能。
2.制定醫療服 務質量管理職責和權限
醫療服務質量管理職責必須覆蓋所有與質量有關的人員，即各層次、各科室、各職務均應細化并形成文件；
醫療服務質量管理人員必須在授權范圍內獨立行使其職權；
全員合作的推行思想。
3.定期進行管理評審，其主要內容是：
醫療服務績效與分析報告
醫療服務質量管理體系要素的執行情況
內部質量審核報告分析
外部環境，內部變化對質量管理體系的影響分析
七、資源提供（第六章 資源提供）
人力資源激勵機制（任職條件，個人潛力，醫療服務意識）：人員培訓、工作績效、績效評價
人員內部溝通和聯絡（聯絡能力培訓，QC活動，管理簡報，文件信息，信息交流會）
設施，設備，醫療環境報告，包括醫療服務作業流程文件等
八、醫院醫療服務質量體系結構
確定醫院醫療服務質量環
質量體系文件化（質量手冊、程序文件編寫）
進行定期內部質量體系審核
迎接審核機構現場審核，頒發證書
十、醫院與患者的接觸（第七章 產品實現）
1.醫院醫療服務質量突出人的因素的重要性采取措施在顧客與醫務人員間建立有效的相互作用關系樹立醫院醫療服務良好的形象，滿足患者要求了解患者就醫信息和對醫療服務結果的評價信息
2.確立與患者溝通與聯絡的方式（第七章 產品實現）醫療服務提供范圍的及時性和可用性提供適當的易接受的有效的溝通聯絡
確認所提供的醫療服務與患者真正需要之間的關系
十一、市場/患者開發過程（第七章 產品實現）
市場/患者研究和分析質量；
醫院的義務；
醫療服務提要；
醫療服務的管理；
宣傳的質量
十二、醫療服務策劃過程（第七章 產品實現）
醫療服務策劃的職責；
醫療服務規范；
醫療服務提供規 范；
醫療質量控制規范
醫療服務策劃評審；
醫療服務規范，醫療服務提供規 范即質量控制規范的證實
設計更改控制
十三、醫院醫療服務提供過程（第七章 產品 實現）按規定的醫療服務提供規范提供醫療服務對醫療服務結果進行監督對偏差的糾正
十四、醫院業績的分析和改進（第八章 測量、分析和改進）醫療服務質量改進的目的醫療服務質量改進的方法
十五、各部門質量職能（供參考）
院 長------------管理承諾；資源提供；管理評審；質量監察等
診療線------------醫療策劃；患者診療；特殊診療；協議書評審；科研教學；醫療質量監察；文件；市場／患者溝通；隨訪服務； 數據資料匯總、圖書資料；門診掛號、門診病歷管理、住院病案質量紀錄、藥品標識和可追溯；采購等
醫技線--- ---------輔助化驗檢查、特殊治療；采購；醫技設備維護等
護理線------------標識和可追溯；環境；護理質量 ；消毒隔離、科研教學等
院長室------------管理策劃；質量監察等
行政線------------行政 支持；行政質量監察、人力資源管理等
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