質量管理體系中的不符合項、產品和服務的不合格輸出和產品缺陷都稱為質量問題，而質量問題的處理是質量管理工作中經常面臨的一項政策性、技術性、專業性很強的工作。隨著質量管理工作規范性要求的提升，對質量問題處理的規范性要求也越來越高。為此，本文介紹質量問題“雙歸零”處理方法及其難點研究，供業界參考和借鑒。
質量問題“雙歸零”的基本概念
質量問題“雙歸零”是指技術歸零和管理歸零，技術歸零是指從技術上按 “定位準確、機理清楚、問題復現、措施有效、舉一反三”的五條要求逐條落實，形成技術歸零報告或技術文件的活動。管理歸零是指從管理上按 “過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規章”的五條要求逐條落實，形成管理歸零報告或相關文件的活動。其工作過程見下文“質量問題‘雙歸零’處理流程圖”。
質量問題“雙歸零”處理的難點
質量問題的定性難
質量問題通常按照偏離規定要求的嚴重程度和造成損失的大小分為3類，即重大質量問題、嚴重質量問題、一般質量問題。不符合項在質量管理體系中有一般不符合項和嚴重不符合項。缺陷分為輕微、嚴重和致命缺陷3類。由于定義都是定性的描述，沒有明確定量標準，需要負責處理質量問題的人員具有豐富的工作經驗。同時由于產品的規范和體系標準中不可能把質量問題可能出現的現象和模式全部列出來，所以導致質量問題定性難。
質量問題的原因定位難
無論是技術質量問題或管理質量問題還是產品缺陷，只有確定了問題發生的根本原因才能對癥下藥，制定詳細的改進措施。但實際工作中，由于質量問題第一表現形式為出現問題的結果，很少能直接判斷出問題的直接原因，特別是原因的關鍵點，或可控的工藝、體系、過程等環節，所以，在處理過程中原因定位準確成為問題能否徹底解決的關鍵。
質量問題故障復現難
由于裝備自身的特點，特別是一次性使用的裝備，如彈藥，大部分性能不易檢測，只有在完成功能后才能表現出來，不能通過測試、無損檢測等手段完全模擬或重現出現問題的現象，導致故障很難復現。
質量問題涉及范圍界定難，消除產品存在的隱患困難
一般情況下，由于生產方式的原因，質量問題大多在科研試驗、生產過程、產品交驗試驗或使用的過程和服務中產生，因此，涉及的產品或體系都不是單件產品或單一要素，而是批量的產品，多個過程可能存在隱患。如何找到合理的依據，確定質量問題涉及的范圍，成為質量問題處理的落腳點，也是此項工作的難點。
質量問題“雙歸零”處理的對策
按照質量問題歸零處理的要求，關鍵在于針對存在的4個方面的難點采取相應的對策和措施。
準確確定質量問題的性質和級別
質量問題發生后，確定質量問題的性質和級別是處理質量問題的第一個關鍵點。在歸零要求中，確定問題的性質和級別是必須盡快完成的一項基本要求，重點要注意以下3個方面的工作：
一是區分缺陷和質量問題之間的關系。按照GJB 1405A-2006的定義，缺陷為未滿足與預期或規定用途有關的要求。從缺陷的定義可以看出，在產品的制造與驗收規范中，對于缺陷的分類已經基本明確，并與產品的抽樣方案結合起來，依據產品使用情況，選定產品合格可接受質量水平，給出判定合格標準。致命缺陷一般與安全性有關，或導致產品性能存在重大缺陷。按照規范判定不允許有，所以，通常對照為重大質量問題，必須嚴格按照程序上報。嚴重缺陷一般與可靠性、維修性、配套性相關。在產品的抽樣過程中，發現單位產品存在缺陷，特別是出現嚴重缺陷和輕缺陷時，按照規范的判定準則，不一定判定為批次產品不合格，所以，實際上我們接受的產品存在一定的沒有超出規范判定標準約定的缺陷。存在嚴重缺陷但不一定按規范判定為批次不合格，所以，不是所有的嚴重缺陷對應為嚴重質量問題。在實際工作中，依據規范判定的結果，如果因嚴重缺陷導致批次產品不合格，通常定性為嚴重質量問題，并按照程序組織歸零處理。同時，對于存在的嚴重缺陷雖然不構成批次不合格，但也應給予關注，并按照不合格品管理的程序要求，采用糾正或糾正措施，剔除缺陷產品。至于輕缺陷，通常指外觀、非關鍵尺寸等存在不合格情況，一般不會導致產品性能的嚴重降低，雖然判定批次不合格，但采取措施能很快消除，通常按一般質量問題加以歸零處理或者按照不合格品審理的程序來處理。
二是處理好不合格輸出與質量問題的關系。不合格定義：不符合合同、圖紙、樣件、技術條件或其他規定的技術文件的要求。不合格輸出定義：任何具有一個或一個以上不符合合同、圖紙、樣件、技術條件或其他規定的技術文件的要求之特性的產品和服務。
依據定義，不合格輸出通常是指經過設計定型的產品，在生產、使用等過程中出現不合格。但從實際的執行工作來看，質量問題處理消除的是產品存在某種不合格或缺陷存在的狀態，使其滿足規范等技術文件的要求。而不合格輸出處理則是指消除某個具體產品實際存在的不合格或缺陷的點。共同點是要求采取糾正措施消除不合格或缺陷。
三是確定好質量問題的級別。對于質量問題級別，通常依據產品規范給出的判定標準，按前面的定義對質量問題級別給出明確判定。如果不能明確界定問題的級別，一般考慮按嚴重質量問題看待，并在后續的工作中進行修正。對于質量問題是屬于技術問題還是管理問題，或者兩種情況都存在，在分辨不清的情況下，一般按技術質量問題對待，并在后續的原因分析過程中進行確定。
系統分析找出問題的主要原因
無論是技術質量問題還是管理方面的質量問題，只有確定了問題發生的關鍵原因，才能對癥下藥。這是質量問題處理的第二個關鍵點，核心內容在于確定產品出現問題的系統或產品部位。針對質量問題的實際情況，從產品的工程設計方面、生產控制方面、質量管理方面等進行全面分析，通常采用理論分析、調查試驗、分析檢查、與同類質量問題信息進行類比，按故障樹要求采取排除法進行試驗驗證，對質量問題的每一項證據內容進行核實，分清是人為責任還是非人為責任，明確判斷質量問題屬于何種原因引起，推測問題現象的惟一性。
對質量問題的定位要從上到下層層分解，逐步定位到單機、部件，直至零件、元器件、原材料或軟件某一運行狀態或某一特定接口，其一般要求包括：
督促成立質量問題排查工作小組；
運用PDCA法則，制定排查工作計劃；
采用故障模式影響分析（FMEA）和故障樹分析法（FTA），建立故障樹，制訂質量問題分析試驗大綱，采取排除法進行質量問題分析定位；
利用觀察、理化分析、解剖、X射線檢查、電子掃描、測試、試驗等方法對質量問題進行準確定位。
采取措施力爭實現故障再現
技術質量問題處理原則上都應故障復現，這是質量問題處理的第三個關鍵點。
技術質量問題復現一般要求包括：
質量問題復現一般通過模擬試驗，如靜態檢測試驗、動態試驗，驗證質量問題定位的準確性和機理分析的正確性；
對小概率事件也不能輕易放過，要進行充分的驗證試驗，證明產品的可靠性有保障的條件下，并經專家評審確認后續產品不會發生類似問題，才能放行；
對于問題不能復現的，應進行問題原理性復現，即復現導致問題現象發生的模式。同時對該情況還應進行分析論證，在采取措施后，可以確保該問題不影響型式試驗或后續產品質量，并經專家和相關部門認可。
準確界定質量問題涉及的范圍，消除產品和服務中存在的隱患
由于生產方式的原因，產品發生問題時，往往已生產出一批或幾批產品，涉及的數量大、范圍廣。如何界定質量問題的范圍和產品批次、數量，是解決質量問題最終取得實際效果的關鍵。如果解決質量問題的方法是改進設計時，還包括對產品圖樣、技術文件、技術狀態的工程更改，以及確定是否需要對已交付的各類技術資料進行更改等。通常的程序和要求有以下幾個方面：
1. 制定糾正措施和實施計劃
為了消除隱患，避免同樣問題重復發生，有關單位應制定具體可行的糾正措施和實施計劃，在計劃中有具體落實糾正措施的負責人和完成日期。
2. 評審和確認糾正措施
要通過一定試驗至少是產品發生問題的試驗來驗證其有效性，同時應分析糾正措施實施的可行性，避免帶來新的問題或其他不可靠因素，重大糾正措施應當組織同行業專家評審。
3.實施糾正措施
把經過評審和確認的糾正措施反饋到設計、工藝或試驗和體系之中，通過技術狀態管理程序和體系程序完成相應文件更改和產品更改。
4. 糾正措施的記錄與監督
在糾正措施實施過程中，有關人員應做好實施糾正措施的完整的、可追溯性的記錄。質量管理人員要對實施過程做好監督檢查，必要時專業技術人員可采取模擬實際環境進行試驗，對實施效果進行評審等手段來評價糾正措施的可行性和有效性，完成“歸零”工作。
結語
無論是技術歸零還是管理歸零，評審是完成“歸零”工作的一個重要環節。通過邀請專家評審，對質量問題的整個處理過程進行一次全面的梳理，提出完善可行的改進意見和建議，可為避免出現類似質量問題，尤其是防止同類質量問題的重復發生打下堅實的基礎。
質量問題“雙歸零”的基本概念
質量問題“雙歸零”是指技術歸零和管理歸零，技術歸零是指從技術上按 “定位準確、機理清楚、問題復現、措施有效、舉一反三”的五條要求逐條落實，形成技術歸零報告或技術文件的活動。管理歸零是指從管理上按 “過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規章”的五條要求逐條落實，形成管理歸零報告或相關文件的活動。其工作過程見下文“質量問題‘雙歸零’處理流程圖”。
質量問題“雙歸零”處理的難點
質量問題的定性難
質量問題通常按照偏離規定要求的嚴重程度和造成損失的大小分為3類，即重大質量問題、嚴重質量問題、一般質量問題。不符合項在質量管理體系中有一般不符合項和嚴重不符合項。缺陷分為輕微、嚴重和致命缺陷3類。由于定義都是定性的描述，沒有明確定量標準，需要負責處理質量問題的人員具有豐富的工作經驗。同時由于產品的規范和體系標準中不可能把質量問題可能出現的現象和模式全部列出來，所以導致質量問題定性難。
質量問題的原因定位難
無論是技術質量問題或管理質量問題還是產品缺陷，只有確定了問題發生的根本原因才能對癥下藥，制定詳細的改進措施。但實際工作中，由于質量問題第一表現形式為出現問題的結果，很少能直接判斷出問題的直接原因，特別是原因的關鍵點，或可控的工藝、體系、過程等環節，所以，在處理過程中原因定位準確成為問題能否徹底解決的關鍵。
質量問題故障復現難
由于裝備自身的特點，特別是一次性使用的裝備，如彈藥，大部分性能不易檢測，只有在完成功能后才能表現出來，不能通過測試、無損檢測等手段完全模擬或重現出現問題的現象，導致故障很難復現。
質量問題涉及范圍界定難，消除產品存在的隱患困難
一般情況下，由于生產方式的原因，質量問題大多在科研試驗、生產過程、產品交驗試驗或使用的過程和服務中產生，因此，涉及的產品或體系都不是單件產品或單一要素，而是批量的產品，多個過程可能存在隱患。如何找到合理的依據，確定質量問題涉及的范圍，成為質量問題處理的落腳點，也是此項工作的難點。
質量問題“雙歸零”處理的對策
按照質量問題歸零處理的要求，關鍵在于針對存在的4個方面的難點采取相應的對策和措施。
準確確定質量問題的性質和級別
質量問題發生后，確定質量問題的性質和級別是處理質量問題的第一個關鍵點。在歸零要求中，確定問題的性質和級別是必須盡快完成的一項基本要求，重點要注意以下3個方面的工作：
一是區分缺陷和質量問題之間的關系。按照GJB 1405A-2006的定義，缺陷為未滿足與預期或規定用途有關的要求。從缺陷的定義可以看出，在產品的制造與驗收規范中，對于缺陷的分類已經基本明確，并與產品的抽樣方案結合起來，依據產品使用情況，選定產品合格可接受質量水平，給出判定合格標準。致命缺陷一般與安全性有關，或導致產品性能存在重大缺陷。按照規范判定不允許有，所以，通常對照為重大質量問題，必須嚴格按照程序上報。嚴重缺陷一般與可靠性、維修性、配套性相關。在產品的抽樣過程中，發現單位產品存在缺陷，特別是出現嚴重缺陷和輕缺陷時，按照規范的判定準則，不一定判定為批次產品不合格，所以，實際上我們接受的產品存在一定的沒有超出規范判定標準約定的缺陷。存在嚴重缺陷但不一定按規范判定為批次不合格，所以，不是所有的嚴重缺陷對應為嚴重質量問題。在實際工作中，依據規范判定的結果，如果因嚴重缺陷導致批次產品不合格，通常定性為嚴重質量問題，并按照程序組織歸零處理。同時，對于存在的嚴重缺陷雖然不構成批次不合格，但也應給予關注，并按照不合格品管理的程序要求，采用糾正或糾正措施，剔除缺陷產品。至于輕缺陷，通常指外觀、非關鍵尺寸等存在不合格情況，一般不會導致產品性能的嚴重降低，雖然判定批次不合格，但采取措施能很快消除，通常按一般質量問題加以歸零處理或者按照不合格品審理的程序來處理。
二是處理好不合格輸出與質量問題的關系。不合格定義：不符合合同、圖紙、樣件、技術條件或其他規定的技術文件的要求。不合格輸出定義：任何具有一個或一個以上不符合合同、圖紙、樣件、技術條件或其他規定的技術文件的要求之特性的產品和服務。
依據定義，不合格輸出通常是指經過設計定型的產品，在生產、使用等過程中出現不合格。但從實際的執行工作來看，質量問題處理消除的是產品存在某種不合格或缺陷存在的狀態，使其滿足規范等技術文件的要求。而不合格輸出處理則是指消除某個具體產品實際存在的不合格或缺陷的點。共同點是要求采取糾正措施消除不合格或缺陷。
三是確定好質量問題的級別。對于質量問題級別，通常依據產品規范給出的判定標準，按前面的定義對質量問題級別給出明確判定。如果不能明確界定問題的級別，一般考慮按嚴重質量問題看待，并在后續的工作中進行修正。對于質量問題是屬于技術問題還是管理問題，或者兩種情況都存在，在分辨不清的情況下，一般按技術質量問題對待，并在后續的原因分析過程中進行確定。
系統分析找出問題的主要原因
無論是技術質量問題還是管理方面的質量問題，只有確定了問題發生的關鍵原因，才能對癥下藥。這是質量問題處理的第二個關鍵點，核心內容在于確定產品出現問題的系統或產品部位。針對質量問題的實際情況，從產品的工程設計方面、生產控制方面、質量管理方面等進行全面分析，通常采用理論分析、調查試驗、分析檢查、與同類質量問題信息進行類比，按故障樹要求采取排除法進行試驗驗證，對質量問題的每一項證據內容進行核實，分清是人為責任還是非人為責任，明確判斷質量問題屬于何種原因引起，推測問題現象的惟一性。
對質量問題的定位要從上到下層層分解，逐步定位到單機、部件，直至零件、元器件、原材料或軟件某一運行狀態或某一特定接口，其一般要求包括：
督促成立質量問題排查工作小組；
運用PDCA法則，制定排查工作計劃；
采用故障模式影響分析（FMEA）和故障樹分析法（FTA），建立故障樹，制訂質量問題分析試驗大綱，采取排除法進行質量問題分析定位；
利用觀察、理化分析、解剖、X射線檢查、電子掃描、測試、試驗等方法對質量問題進行準確定位。
采取措施力爭實現故障再現
技術質量問題處理原則上都應故障復現，這是質量問題處理的第三個關鍵點。
技術質量問題復現一般要求包括：
質量問題復現一般通過模擬試驗，如靜態檢測試驗、動態試驗，驗證質量問題定位的準確性和機理分析的正確性；
對小概率事件也不能輕易放過，要進行充分的驗證試驗，證明產品的可靠性有保障的條件下，并經專家評審確認后續產品不會發生類似問題，才能放行；
對于問題不能復現的，應進行問題原理性復現，即復現導致問題現象發生的模式。同時對該情況還應進行分析論證，在采取措施后，可以確保該問題不影響型式試驗或后續產品質量，并經專家和相關部門認可。
準確界定質量問題涉及的范圍，消除產品和服務中存在的隱患
由于生產方式的原因，產品發生問題時，往往已生產出一批或幾批產品，涉及的數量大、范圍廣。如何界定質量問題的范圍和產品批次、數量，是解決質量問題最終取得實際效果的關鍵。如果解決質量問題的方法是改進設計時，還包括對產品圖樣、技術文件、技術狀態的工程更改，以及確定是否需要對已交付的各類技術資料進行更改等。通常的程序和要求有以下幾個方面：
1. 制定糾正措施和實施計劃
為了消除隱患，避免同樣問題重復發生，有關單位應制定具體可行的糾正措施和實施計劃，在計劃中有具體落實糾正措施的負責人和完成日期。
2. 評審和確認糾正措施
要通過一定試驗至少是產品發生問題的試驗來驗證其有效性，同時應分析糾正措施實施的可行性，避免帶來新的問題或其他不可靠因素，重大糾正措施應當組織同行業專家評審。
3.實施糾正措施
把經過評審和確認的糾正措施反饋到設計、工藝或試驗和體系之中，通過技術狀態管理程序和體系程序完成相應文件更改和產品更改。
4. 糾正措施的記錄與監督
在糾正措施實施過程中，有關人員應做好實施糾正措施的完整的、可追溯性的記錄。質量管理人員要對實施過程做好監督檢查，必要時專業技術人員可采取模擬實際環境進行試驗，對實施效果進行評審等手段來評價糾正措施的可行性和有效性，完成“歸零”工作。
結語
無論是技術歸零還是管理歸零，評審是完成“歸零”工作的一個重要環節。通過邀請專家評審，對質量問題的整個處理過程進行一次全面的梳理，提出完善可行的改進意見和建議，可為避免出現類似質量問題，尤其是防止同類質量問題的重復發生打下堅實的基礎。
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