“質量問題歸零”是航天產品質量保證、持續改進的有效工具，是中國企業在質量管理領域的一項創新，是中國對質量管理科學的重要貢獻。
2015年國際標準化組織發布了ISO18238：2015《航天質量問題歸零管理》標準，最終形成了質量問題歸零制度化、標準化和規范化管理。質量問題歸零管理雖然源自于航天系統，但是它同樣適用于所有系統工程類產品和復雜質量問題的改進。
質量問題歸零是指對在設計、生產、試驗和服務中出現的質量問題，從技術上、管理上運用適當方法，分析問題的原因、機理，并采取糾正和預防措施解決已發生的質量問題，同時通過開展舉一反三，避免問題重復發生的閉環管理活動。
質量問題的歸零過程，是實現質量管理從事后的問題管理轉化為事前的預防管理的過程。
質量問題歸零“雙五條”方法，是針對發生的問題從技術和管理兩個角度分別按五條要求逐項落實整改，是根據系統工程的原理和閉環管理的思想，在總結航天系統多年來解決質量問題的成功經驗和失敗教訓基礎上，吸收國外經驗，系統總結提煉逐步完善的具有航天特色的質量管理方法。質量問題歸零“雙五條”的科學性和有效性，已經被航天工程的成功實踐所證實，成為確保航天產品質量的法寶，并在國防科技工業得到推廣應用。它是中國航天的FRACAS，即故障報告、分析和糾正措施系統，亦稱為“歸零管理”，也是更加科學的、系統的、擴展型的PDCA循環。
2015年12月15日，中國航天科技集團發表了一篇文章《我國“航天質量問題歸零管理”成國際標準》，引起了很多人的共鳴。中國的航天事業起步于1956年，在經歷了從無到有的艱難歷程后，航天事業發展進入了一個平穩期，而到了上世紀90年代，隨著航天技術要求越來越嚴苛，系統越來越復雜，規模越來越龐大，我國當時的技術水平、管理能力已經嚴重制約了航天事業的快速發展，航天發射接連出現了多次重大失利，航天人痛定思痛，深刻反思，決定在技術管理上找到一個好的解決辦法。
1990年，當時的航空航天部在上海召開學習某型號飛機的質量管理經驗，具體地講就是抓好A0(裝配工藝指令)、F0(加工工藝指令)、T0(工程工裝指令)3方面的閉環管理工作，抓3個零的閉環管理工作經驗在航天系統進行了推廣并取得一定成效。
1995年8月，原航天工業部總公司下發了《質量問題歸零管理方法》，第一次明確提出了質量問題歸零的概念。
1996年4月，原航天工業部總公司下發《關于進一步做好質量問題歸零監督檢查工作的通知》，初步勾勒出了質量問題歸零的5點要求，第一次系統、明確地提出了質量問題“歸零五條”作為處理型號質量問題的基本原則。
1997年10月，在不斷總結經驗的基礎上，原航天工業部總公司又編制下發了《質量問題歸零五條標準宣傳手冊》，就歸零工作中的管理問題也明確提出了5條標準。至此，航天質量問題歸零“雙五條”全面形成。
從技術歸零到管理歸零，質量問題“雙歸零”方法的提煉和形成，經過了一個自我吸收、自我發展、不斷完善的過程。在這個過程中，我們沒有引入國外任何成熟可借鑒的經驗，全是針對我國的實際情況自主形成的。
那么什么是“雙五條”質量問題歸零?它是如何產生的，又有什么作用呢? 簡單地說，“雙五條”質量問題歸零來源于中國航天領域，是航天人在實踐中不斷總結、完善、創新的具有中國特色的質量管理方法，指的是質量問題歸零里面的技術歸零和管理歸零的各五條要求。
1、什么是技術歸零?
所謂“技術歸零”，就是針對發生的質量問題，從技術上按“定位準確、機理清楚、問題復現、措施有效、舉一反三”的 5 條要求逐項落實，并形成歸零報告或技術文件的活動。這 5 條要求環環相扣。技術歸零中，定位準確是前提，機理清楚是關鍵，問題復現是手段，措施有效是核心，舉一反三是延伸。
1. 定位準確就是確定解決問題的對象，首先找到問題發生在哪個環節、部件。
2 . 機理清楚
在定位準確的情況下，分析問題發生的根本原因和演進過程。
3 . 問題復現
復現質量問題發生的現象，驗證定位和機理的準確與正確性。
4 . 措施有效
通過采取糾正措施，確保質量問題得到解決。
5 . 舉一反三
就是把發生的質量問題反饋給本型號、本單位和其他型號、單位，使具有相同原理設計的產品都能避免同類問題的發生。
2、什么是質量問題管理歸零?
所謂“質量問題管理歸零”是針對發生的質量問題，從管理上進行歸零的活動。質量問題管理歸零可以歸結為 “過程清楚、責任明確、措施落實、嚴肅處理、完善規章”等五條要求。
管理歸零中，過程清楚是基礎，責任明確是前提，措施落實是核心，嚴肅處理是手段，完善規章是結果。
1.過程清楚
“過程清楚”是查明質量問題發生和發展的全過程，分析產生問題的原因，查找管理上的薄弱環節或漏洞。“過程清楚”就是要清楚發生問題的時間、地點、工作工況、運行程序、問題現象和結果，清楚產生問題的管理環節、崗位和管理原因，清楚管理工作程序或制度中的漏洞、薄弱環節。
2.責任明確
“責任明確”是分清造成質量問題的責任單位和責任人，分清責任的主次和大小。“責任明確”是實施改進措施的前提，只有明確了哪個部門、哪些崗位的責任應改進落實，管理改進工作才能做到有的放矢。依據問題發生的過程，明確問題涉及的相關責任單位、相關人員，直接責任和間接責任，主要責任和次要責任，領導責任和執行責任等，當涉及多部門、多崗位、多人員時，應逐一明確。
3.措施落實
“措施落實”是針對管理上的薄弱環節或漏洞，制定并落實有效的糾正措施和預防措施。“措施落實”要有結果，管理的措施落實要體現在完善規章、教育培訓、合理處置等方面，關鍵是達到提高認識和管理能力的目的。措施要具體、可操作、可檢查。措施落實應有計劃和保障條件，明確責任人，要有落實的客觀證實材料和監督檢查的記錄。
4.嚴肅處理
“嚴肅處理”是對由于管理原因造成的質量問題應嚴肅對待，從中吸取教訓，達到教育人員和改進管理工作的目的。對于有章不循、違章操作、玩忽職守等原因造成的質量問題應嚴肅處罰。嚴肅處理重在嚴肅對待，通過歸零工作擴大受教育面，從中吸取教訓，達到提高認識，改進管理的目的。嚴肅處理的最終目的是教育人和改進工作，對重復性質量問題和人為責任質量問題的責任單位和責任人給予一定的行政處罰和經濟處罰，這種處罰的目的依然是加深教育，預防質量問題的再次發生。
5.完善規章
“完善規章”是針對管理上的薄弱環節或漏洞，健全和完善規章制度，從制度上避免質量問題的重復發生。“完善規章”是結合質量問題管理歸零措施，識別現有規章制度中不完善的地方，把歸零工作的措施固化到相關的規章制度、作業指導文件、標準或規范中。規章制度的改進是質量管理體系改進的基礎，是單位質量改進的有效資源，是組織提升管理能力的源頭，也是管理歸零實現閉環的歸宿。
3、質量問題歸零的3個本質特征
經過近20年的發展，質量問題歸零已經形成為一套構成要素完備、邏輯關系嚴謹、過程設置科學、管理實施閉環的質量管理方法。該方法的本質特征表現為以下三個方面：以問題為改進契機;追根溯源，力求治本;以點帶面，從糾正到預防。
1.以問題為改進契機
航天質量文化理念是“絕不放過任何一個質量問題”。由于航天工程系統及其產品的特殊性，任何一個潛在的質量問題都有可能導致重大質量事故的發生。因此，航天質量文化中非常重要的理念是“絕不放過任何一個質量問題”，這一思想也體現在質量問題雙歸零方法當中。第一時間發現質量問題、第一時間啟動雙歸零機制，然后通過準確定位、機理分析確保每個問題都能夠得到迅速徹底地解決，杜絕其重復發生的可能，杜絕質量問題再發生。
2.追根溯源，力求治本
航天產品通常都是一個復雜的系統，在技術上具有探索性、先進性、高風險等特點。因此，要想準確地分析每一個質量問題背后的原因和機理都有很大的難度。但是如果不能從根本上挖掘出質量問題產生的原因，很可能會留下致命的隱患。基于此，質量問題雙歸零強調要通過嚴格的程序、嚴格的管理，借助專業的技術隊伍、專業的技術手段，采用追根溯源的方式對質量問題進行準確定位、找出問題產生的根本原因和演變過程，并采取糾正措施，從根本上消除產生質量問題的原因。因此，盡管質量問題雙歸零是一種出現質量問題才啟動的管理方法，但是它的目的不是被動糾偏式的“治標”，而是通過嚴格的程序、嚴格的管理，借助專業的技術隊伍、專業的技術手段，采用追根溯源的方式，從根本上消除產生質量問題的原因，一次性徹底解決問題的“治本” 。
3.以點帶面，從糾正到預防
對于高精尖的航天產品，吃透技術是解決很多質量問題的關鍵，但是技術問題的背后往往也有管理系統的問題。因此，基于徹底消除根本原因、防止類似問題發生、確保萬無一失的出發點，質量問題雙歸零從技術和管理兩個方面來徹底分析問題、解決問題，二者相輔相成。當某個質量問題解決后，不僅產生質量問題的技術機理清楚了，進行了徹底地改進，而且相應的管理制度、流程、體系、方法等都得到了相應的改進。因此，質量問題雙歸零方法的運用，能夠幫助企業實現技術和管理兩方面的持續提升。作為企業發展的兩大支柱，技術和管理雙向的提升從整體上提升了企業的素質，也使企業的成長和發展建立在一個堅實的基礎和良性的循環之上。只有深入分析識別每個質量問題背后的系統原因，才能有效采取預防性的措施。出現的問題是改進的機會，不僅“救火”，更要“防火”。
4、質量問題歸零---中國的質量方法論!
在質量管理方面，中國航天一直是中國質量管理工作的試驗田，中國航天也一直是中國質量管理工作中最早的探索者和實踐者。從ISO9000體系到產品質量保證、“零缺陷”管理等都是從航天領域開始的，尤其是“雙五條”質量問題歸零，在我國航天事業的再騰飛階段發揮了無法估量的作用。進入二十一世紀以來，中國的嫦娥探月、載人航天、北斗導航，包括近期的火星探測，相繼取得成功，尤其是載人航天工程，對系統可靠性有著近乎變態的要求，在工程立項報告中提出：“載人航天工程是中國航天史上規模最大、技術最復雜、安全性和可靠性要求最高的跨世紀重點工程”，這三個“最”充分說明了載人航天面臨的巨大困難和挑戰。中國航天作為中國最高科技水平的代表，在這一騰飛的過程中，全面貫徹質量管理，尤其中國載人航天的圓滿成功，無疑將質量問題“雙歸零”管理標準帶入了一個新的高度。2015年11月，國際ISO標準化組織頒布了ISO 18238標準，標準的名稱叫“Space systems-Closed Loop Problem Solving Management”，直譯是“航天系統—問題解決的閉環管理”，意譯便是“航天質量問題歸零管理”。ISO 18238標準的發布是我國首次將具有中國特色的航天管理最佳實踐推向國際，是我國向國際輸出質量成功經驗的重要成果，彰顯了中國航天的軟實力。
雙五條質量問題歸零之所以行之有效，主要有以下幾方面的原因：一是它提供了解決質量問題的路徑和方法。很多質量管理都是提要求或標準，但沒有提供解決質量問題的具體路徑和方法，這樣使得組織無法區分技術問題和管理缺陷的差異，更沒有強調對問題機理和技術、管理過程的吃透，質量問題歸零雙五條則以問題為導向和切入點，嚴格遵循PDCA(計劃，執行、檢查、糾正)循環理論，為問題發生后如何行動提供了思維模式和行動指南。
二是它集中體現了預防為主、零缺陷的質量管理理念。所有問題都盡量解決在前，預防在前，是風險防控的理念，而質量管理歸零就是風險防控措施的最有效手段，風險防控最精華的部分就是零缺陷管理。對質量問題“零容忍”的態度，體現了一種不放過任何一個問題的決心，遏制了“破窗效應”的蔓延。因為任何一點最微小的缺陷，都可能導致嚴重的后果，這一點對于系統性的產品來講更為重要，對高風險的航天事業更是如此。三是它提高了人員技術能力、錘煉了嚴慎細實的工作作風。出現質量問題后，一定要做到三個吃透，即吃透技術，充分認識和把握產品和服務內在固有本質。吃透狀態，充分識別和驗證產品使用，服務過程中經歷的所有環境及其影響。吃透趨勢，不斷研究和探索產品和服務發展變化的規律，這樣一來，歸零既是一種代價，也是一種財富，在歸零之后，人們對復雜技術問題的認知水平能得到了顯著提高，復雜的管理過程制度得以完善，培養了人才隊伍，磨練了頑強作風。如今，“雙五條”質量問題歸零已融入了航天系統的基因，成為了航天文化的重要組成部分。甚至有人夸張地說，沒有歸過零的航天人不算真正的航天人!你覺得呢?
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